FICHA DE INSCRIÇÃO
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Trazendo os dados preenchidos você não perde tempo esperando para fazer a inscrição, sendo assim, você assina e pega a pulseira de piloto.
O pagamento da inscrição também será cobrado na hora da assinatura, não há nescessidade de pagar antecipamente.
Lembrando, que estaremos realizando inscrições normalmente no dias de prova.
Muito Obrigado!
ATENÇÃO!
CASO VOCÊ FOR PARTICIPAR COM MAIS DE 1 MOTO, TERÁ QUE INSCREVÊ-LAS SEPARADAMENTE, PARA CADA MOTO TER SUA DEVIDA VISTORIA.
INFORMAÇÕES DA PROVA
Local da Prova:
Data:
INFORMAÇÕES DO PILOTO
Nome:
Data Nascimento:
E-mail:
Cidade:
(DDD) Fone:
-
Tipo Sangüíneo:
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
INFORMAÇÕES DA MOTO
Moto Marca/Modelo:
Categorias:
55 CC
65 CC
85 CC 2T ATÉ 150 CC 4T
VX 2
NACIONAL 150 CC
NACIONAL 180 CC 2T
NACIONAL 230 CC 4T
NACIONAL 300 CC 4T
CIDADE
FORÇA LIVRE NACIONAL
VX 1
VX 3 NACIONAL
VX 3
BATOM
QUADRICICLO 450 CC
QUADRICICLO FORÇA LIVRE
Número:
Patrocínios:
TAXA DE INSCRIÇÃO
Quantidade:
Cidade ............................... R$ 20,00 (Premiação em Troféu)
Baton ................................. R$ 15,00 (Sem Premiação no Momento)
Quadriciclo 450 ................... R$ 15,00 (Sem Premiação no Momento)
Quadriciclo Força Livre ......... R$ 15,00 (Sem Premiação no Momento)
1 Inscrição ......................... R$ 45,00
2 Inscrições ....................... R$ 90,00
3 Inscrições ....................... R$ 130,00
4 Inscrições ....................... R$ 170,00